您现在的位置: 首页 / 技术支持 / 患者平台
    处理难治性高血压:降压方案之外的考虑
    浏览量:218     添加时间:2014-09-15 15:37:51

         在服用足够剂量而合理的3种降压药物(包括利尿剂),血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时,成为难治性高血压(或顽固性高血压)。HOT和ALLHAT试验的难治性高血压发生率分别为7%和8%,在专科就诊的患者中可能高达25%-30%,在肾病临床中心占50%。
        难治性高血压患者的血压长期得不到有效控制,可引起持续加重的靶器官损害,最终导致出现临床终点事件,是一个必需重视和解决的临床问题。导致难治性高血压的原因,固然存在联合降压方案不合理的问题,但降压方案之外的原因仍占60%。因此临床上可以看到,一些医生往往将注意力集中在联合降压方案的选择与调整上,一旦治疗失败就会感觉束手无策。如何寻找导致难治性高血压的各种原因,以及排除影响降压效果的因素,是讨论难治性高血压的药物降压方案的前提。
    难治性高血压的原因包括:血压测量不准确、高盐摄入、白大衣高血压(占20%-30%)、假性难治性高血压、影响降压效果的并存疾病、降压方案不当(约占40%)和继发性高血压。
    一、与难治性高血压相关的血压测量问题
    1、血压测量是否正确
        血压测量不正确在临床上是十分常见,包括血压计和测量技术的问题。水银柱血压计并非血压测量的金标准。国外有关调查结果发现,临床上使用的水银柱血压计中,55%水银柱不能校准为零,38%读数显示不清,20%水银柱背板不直,5%的血压计曾发生空气过滤障碍;此外还存在水银蒸发、外泄现象,医患双方不能同时看到结果,不够客观透明。由于汞污染的问题,中国血压测量指南(2010年版)推荐有条件的地区可用上臂式电子血压计测量诊室血压。
        任何形式的血压测量都需要正确的测定体位。患者背部没有支撑可使舒张压升高6~10mmHg,双腿交叉可使收缩压升高2~8mmHg。上臂较粗者未使用较大的袖带也是重要的原因。血压测量的技术问题还有:袖带位置不正确、只测量一遍血压、放气速度太快、未通过眼睛水平观察、听诊时注意力不集中,以及对测量数据尾数的偏好等。诊所偶测、家庭自测和动态监测可相互补充,使血压测定结果更接近真实。
    2、白大衣高血压
        难治性高血压的判断,很多时候是基于诊室的血压检测,受到白大衣高血压或假性难治性高血压的影响。在特定的场所医务人员与患者交谈的语气、情绪均能影响测得的血压值。白大衣高血压大约占难治性高血压患者的20~30%。约80%的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应,如果利用24小时动态血压监测评估,真正难治性高血压的患病率要低一些。家庭血压比诊室血压更切合临床实际。
    二、假性难治性高血压
    服药依从性(10~50%)、同时应用干扰降压的药物及物质以及不良生活方式,是导致假性难治性高血压的主要原因。这些因素可以削弱降压药物的疗效,而非患者真正“抗药”。
    1、服药依从性
        有研究表明,服药依从性<75%的患者血压达标率只有37%,而服药依从性在75%以上者,血压达标率可达81%。但是只有1/2~2/3患者服药依从性达到75%。治疗依从性差可表现为:某些患者对高血压病的危害性认识不足、不执行医嘱服药、出现不良反应时医生不能及时指导调整用药,随访病人不及时等。多与患者沟通加强教育,减少服药片数、增加随访次数和鼓励鼓励家庭监测血压,一般有助于提高患者长期用药的依从性。
    2、干扰降压效果的药物
        包括:非甾体类消炎药(可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用)、口服避孕药、酒精、咖啡因、烟草、肾上腺类固醇、可卡因、安非他明、环孢素A、去氧麻黄碱、促红细胞生成素、甘草、麻黄等。
    3、不良生活方式
        高盐摄入的饮食常见于难治性高血压患者,特别是老年、慢性肾脏病患者对盐更敏感,减少盐的摄入获益更大。耐人寻味的是,在英国某高血压中心,那些4药联合降压治疗失败、准备做肾脏去交感神经治疗的患者,当将盐的摄入量限制到每天4克以下时,大多数人的血压便达到了控制。
    三、影响降压效果的并存疾病
        包括:严重肥胖、呼吸睡眠暂停(OSA)、进展性肾功能不全、慢性疼痛和长期焦虑等,这些因素或继发原因难以察觉很容易被忽略。
        肥胖(BMI≥30kg/m2)是舒张压不能控制到低于90mmHg的最强预测指标,而且也是收缩压不能控制到140mmHg的第二强预测指标。肥胖患者常合并睡眠呼吸暂停。使用适宜大小的袖带是至关重要的。常规尺寸的成人血压袖带不够大,可引起假性增高的血压。体重平均每减轻1kg,血压降低1.05/0.92mmHg。
        在美国,30%~40%的高血压患者合并OSA,在难治性高血压患者中,OSA的患病率甚至可高达80%左右。为此,美国睡眠医学科学院(AASM)于2013年发布立场声明,建议所有的高血压患者都要评估是否合并OSA。
    四、继发性高血压
        排除上述因素后,应启动继发性高血压的筛查。继发性高血压约占高血压患者的哦10%于60岁患者中约占17%。原因包括:阻塞性睡眠呼吸暂停、原发性醛固酮增多症、慢性肾脏疾病、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、多囊卵巢、嗜铬细胞瘤和库欣综合征。其中原发性醛固酮增多症在难治性高血压中的比例高于预期水平,约占难治性高血压的16%)。
    五、难治性高血压的诊断建议 
        当临床上遇到服用了足够剂量而合理的3种降压药物(包括利尿剂),血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标的患者,首先要确定是否为治疗抵抗,如果是假性抵抗,需要改进血压测量方法、排除白大衣效应、改善治疗的依从性、确认并逆转相关的不良生活方式。如果真正是目前的三种或以上药物难以控制血压,则可进一步调整用药方案。在排查了继发性高血压的原因,以及在降压药物治疗方面做了最后的、正确的努力之后,可考虑肾脏去交感神经治疗。

    下一篇:睡觉打鼾者半数患高血压 上一篇:慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的...
Copyright2003 © 陕西展鸿华辰医疗设备有限公司 All rights reserved